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转载沃学苑:【文献速递】从“络损髓伤”探讨脑小血管病的病机
发布时间:2024-01-11 阅读

【文献速递】从“络损髓伤”探讨脑小血管病的病机

原创 沃学苑 沃学苑 2023-12-06 15:46 发表于天津

基金项目

北京中医药大学东直门医院横向专项课题资助项目(HX-DZM-2018004)。

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图片背景

脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是指各种病理因素影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所致的一系列临床、影像、病理综合征,临床表现主要为逐渐加重的认知功能障碍、平衡步态异常、精神情感障碍及二便障碍等,少数患者表现出急性卒中相关的神经功能缺损症状。


CSVD的发病机制尚未明确,治疗方面缺乏靶向性,临床疗效不佳。中医辨证论治可以对不同患者进行个体化施治,并能够根据疾病不同时期的病机特点进行动态调控,同时临床用药更具针对性。目前中医学多据CSVD的症状将其归于“中风”“痴呆”“健忘”“郁病”等范畴,尚未形成统一的病名、病机,增加了临床治疗的难度。


目的

本文基于CSVD已有的研究认识,运用中医思维,通过可知的生理病理征象推测CSVD病变过程,结合中医络病理论,从“络损髓伤”角度进一步探讨其中医病机,以期为临床辨治CSVD提供参考。



病机探讨


CSVD病位责之于脑络,属于络病范畴


脑小血管主要为穿支动脉、微动脉、小静脉及毛细血管等构成的脑部微小血管网,是保证深部脑组织足够血液供应的关键。依据其解剖及功能特点,结合中医象思维,脑小血管即为脑之络脉。


叶天士的“久病入络”说奠定了中医络病学的理论基础,指出经脏久病或由气及血,血伤入络,发生络脉的功能及器质性病变而形成络病。


CSVD临床多隐匿起病、缓慢进展,初期无明显症状表现。随着病情加重,临床症状日益凸显,同时需结合影像学特征才得以确诊,故临床中CSVD多为久病、络病。发病过程提示病变起于脑络,亦体现了络病形成的慢性、时间节律性特点,符合中医络病特点。





CSVD中医病机以“络损髓伤”为关键


CSVD多发于中老年人,发病率与增龄密切相关。本病的发生以患者年迈体衰、正气不足为根本诱因。初期为气虚精血津液运行失调,瘀、痰、浊毒内生之邪互阻于络,导致络气结滞、络脉瘀阻及终息成积等脑络损伤为主要病变:病久,络损影响至髓,导致脑髓失于荣养,甚至毒侵脑髓、髓海损伤;最终病变发展为“络髓同病”的复杂病理状态。





CSVD以“络损”为因


CSVD是以脑小血管病变为基础的血管源性脑改变,可见皮质下梗死、脑白质高信号、血管周围间隙扩大、脑微出血及脑萎缩等脑实质损伤征象。


《灵枢本藏》曰:“视其外应,以知其内藏,则知所病矣。” CSVD发病起于络损,最终形成脑髓损伤的征象。病变过程符合络脉病变伤及相应脏腑组织的络病发展特点。


“络损”即脑络功能与结构的病变,是CSVD发病的基础。瘀血是CSVD的主要病理产物。瘀血阻络,气机不畅,则津液代谢失调,凝而为痰:痰瘀胶结,互阻于络,络息成积可致脑络痹阻甚或闭塞。损包括络虚、络滞、络伤的病理状态,并可相互交织,彼此影响,致病邪锢结难除,病变渐进加重。脑络功能障碍或结构损伤又可为致病因素,阻碍相应脏腑组织的滋润荣养。




CSVD以“髓伤”为果


临床中CSVD患者多表现为记忆力减退、反应迟钝、认知障碍、肢体笨拙僵硬、活动行走不利以及情感淡漠等脑之主感觉、统运动、主神志功能异常表现,均为中医“髓伤”症状;患者影像学特点可反映相应的脑组织损伤体征,亦为“髓伤”证据。CSVD临床表现及影像学特征,为脑络病变导致脑髓失养损伤、髓海失充的“髓伤”征象。 


“髓伤”即脑髓失养、髓海失充,为CSVD的病变后果。当脑络功能失调、脑髓失于濡养或年老精亏,脑髓充养乏源,则致脑萎髓伤,神无以化,而出现精神情感障碍、健忘痴呆等脑神失用体征。





“络髓同病”为CSVD最终结局


“络损”终致髓的损伤,“髓伤”妨碍络的滋养,两者相互影响。络气虚滞、脑络虚损等脑络功能、结构异常,使气血精微渗灌失常,脑髓失养;或有形之邪内阻脑络,络息成积则营卫雍滞,郁久浊毒内生,进一步损伤络体侵害脑髓,甚或病久演变为“髓败”“髓消”之势,导致病情进展加重。CSVD的病情变化与“髓伤”的程度关系密切。络病的状态影响髓伤的情况,络损日久终致髓伤加重,临床症状亦随之进展。


脑络病变损及脑髓是CSVD发病的关键病理过程,同时髓伤又可影响络脉自身的荣养,加剧脑络损伤,形成以络、髓渐进损伤的病理状态,如此恶性循环。 




治疗原则